本文へ移動

お見舞いメッセージ

下記フォームに「入院患者様情報」「差出人様情報」「メッセージ内容」をご入力ください。

※半角カタカナの使用はできませんのでご注意ください。
※*印の項目は必須項目となりますので、必ず入力してください。
入院患者様の情報
入院病棟名
入院病室番号
患者様氏名 ※必須
患者様ふりがな ※必須
性別 ※必須
差出人様の情報
お名前 ※必須
ふりがな ※必須
メールアドレス ※必須

半角英数字で入力して下さい。
メッセージ内容
メッセージ ※必須
下記の「ご利用規約」を必ずお読みいただき、ご同意の上、確認画面へお進みください。
TOPへ戻る