下記フォームに「入院患者様情報」「差出人様情報」「メッセージ内容」をご入力ください。※半角カタカナの使用はできませんのでご注意ください。※*印の項目は必須項目となりますので、必ず入力してください。入院患者様の情報入院病棟名3階病棟4階病棟入院病室番号患者様氏名 ※必須患者様ふりがな ※必須性別 ※必須男性女性差出人様の情報お名前 ※必須ふりがな ※必須メールアドレス ※必須半角英数字で入力して下さい。メッセージ内容メッセージ ※必須 下記の「ご利用規約」を必ずお読みいただき、ご同意の上、確認画面へお進みください。「ご利用規約」ご利用規約に同意する確認画面へ