保険外負担に関する事項について
１．特定療養費について
入院期間が180日を超えた場合、病気や病状により、保険による一部負担金とは別に、特定療養費として、１日につき１，９３０円（税込）をいただいております。
該当する患者様には職員よりご連絡させていただきます。
２．特別の療養環境の提供について
一般病棟（3階）には、プライバシーが十分に確保された特別室（有料個室）をご用意しております。
下記以外の部屋では差額ベッド料金はいただいておりません。
| 部屋番号 | 設 備 | 面 積 | 料金(税込) | ||||||||||||||||||
| 320号室 | バス トイレ テレビ ベッドソファ ロッカー 流し台 冷蔵庫 | 13㎡ | ￥3,300/日 | ||||||||||||||||||
| 310号室 311号室 312号室 | トイレ テレビ ベッドソファ ロッカー 流し台 冷蔵庫 | 13㎡ | ￥2,530/日 | ||||||||||||||||||
３．日常生活上のサービスに係る費用
| おむつ類 | 項 目 | 単価(袋) | 単価(枚) | 項 目 | 単価(袋) | 単価(枚) | ||||||||||||||
| おむつ型 | Ｓサイズ | ¥1,977/袋 | ¥82/枚 | 簡単パッドレギュラー | ¥900/袋 | ¥20/枚 | ||||||||||||||
| Mサイズ | ¥2,202/袋 | ¥92/枚 | からだカーブ レギュラー | ¥1,450/袋 | ¥45/枚 | |||||||||||||||
| Lサイズ | ¥2,540/袋 | ¥106/枚 | パッドスーパー | ¥1,620/袋 | ¥51/枚 | |||||||||||||||
| パンツ型 | Ｓサイズ | ¥1,880/袋 | ¥78/枚 | ディスパースライトパッド | ¥756/袋 | ¥27/枚 | ||||||||||||||
| Mサイズ | ¥1,850/袋 | ¥84/枚 | ケアパッド300 | ¥500/袋 | ¥17/枚 | |||||||||||||||
| Lサイズ | ¥1,810/袋 | ¥91/枚 | スリムフラット | ¥1,150/袋 | ¥38/枚 | |||||||||||||||
| 口腔ケア項目 | マウススポンジ | ¥100 | ３本入り | |||||||||||||||||
| マウススポンジ | ¥330 | １０本入り | ||||||||||||||||||
| マウススポンジ | ¥1,530 | ５０本入り | ||||||||||||||||||
| 口腔ケア用スプレー リフレケアミスト | ¥1,650 | ５０ｍｌ | ||||||||||||||||||
| 吸引ブラシロングタイプ（やわらかめ）ピンク | ¥770 | １本 | ||||||||||||||||||
| 吸引くるりーなブラシ・ミニ | ¥720 | １本 | ||||||||||||||||||
| 歯間ブラシＬ字型 ＳＳＳ・Ｓ・Ｍ | ¥750 | 各１０本入り | ||||||||||||||||||
| 舌ブラシ | ¥315 | １本 | ||||||||||||||||||
| 歯ブラシ MS（普通）・Ｓ（ソフト） | ¥110 | １本 | ||||||||||||||||||
| 入れ歯洗浄剤 酵素入りポリデント | ¥810 | ４８錠 | ||||||||||||||||||
| コンクールＦ（薬用マウスウォッシュ） | ¥1,200 | 100ｍｌ | ||||||||||||||||||
| 義歯ケース | ¥120 | １個 | ||||||||||||||||||
| ガーグルベース | ¥120 | １個 | ||||||||||||||||||
| 歯磨き粉（クリニカ） | ¥190 | 130ｇ | ||||||||||||||||||
| バイトロックＳ（開口誘導保持） | ¥2,700 | １個 | ||||||||||||||||||
| お口うるるジェルHL（はちみつレモン・パインアップル） | ¥950 | 80ｇ | ||||||||||||||||||
| 食事項目 | 食事用エプロン | ¥900/枚 | プラスチックコップ | ¥120/個 | ||||||||||||||||
| ホルダー付吸呑器（Ｌ） | ¥972/個 | Ｂ・Ｙ・Ｐ | ||||||||||||||||||
| ストローコップ | ¥972/個 | |||||||||||||||||||
| マグカップ | ¥378/個 | |||||||||||||||||||
| 衛生項目 | Ｔ字剃刀 | ¥400/3個入 | 爪切り | ¥120/個 | ||||||||||||||||
| 箱ティッシュ | ¥86/箱 | T字帯 | ¥270/枚 | |||||||||||||||||
| ウエットティッシュ | ¥350/個 | 腹帯 | ¥660/枚 | |||||||||||||||||
| ウエットティッシュ詰替 | ¥250/個 | クリーニング代 | ¥1,100/回 | |||||||||||||||||
| トイレに流せるおしりふき | ¥432/個 | 出張散髪代 | ¥2,550/回 | |||||||||||||||||
| おしりふき | ¥380/個 | |||||||||||||||||||
| 生活項目 | イヤホン | ¥120/個 | 理美容代（入浴時の衛生消耗品） | ¥30/回 | ||||||||||||||||
| 床頭台利用料 | ¥230/日 | |||||||||||||||||||
| 病衣貸与料（病衣上・病衣下・浴衣） | ¥120/各枚 | |||||||||||||||||||
４．各種診断書及び証明書等文書の発行に係る費用
| 項 目 | 単 価 | 項 目 | 単 価 | ||||||||||||||||||
| 診断書 | ¥2,200/通 | 特定疾患意見書 | ¥3,300/通 | ||||||||||||||||||
| 診断書（自賠責） | ¥5,500/通 | 肝炎治療受給者証更新申請診断書 | ¥5,500/通 | ||||||||||||||||||
| 明細書（自賠責） | ¥2,200/通 | 麻薬・猟銃・船舶用診断書 | ¥4,400/通 | ||||||||||||||||||
| 死亡診断書 | ¥5,500/通 | 自動車運転免許更新に関する診断書 | ¥3,300/通 | ||||||||||||||||||
| 死体検案書（１通目） | ¥11,000/通 | 成年後見制度用診断書 | ¥3,300/通 | ||||||||||||||||||
| 死体検案書（２通目以降） | ¥5,500/通 | 原爆健康管理手当 | ¥5,500/通 | ||||||||||||||||||
| 生命保険死亡診断書 | ¥5,500/通 | 原爆特別手当用診断書 | ¥5,500/通 | ||||||||||||||||||
| 生命保険診断書（入院証明書、通院証明書） | ¥5,500/通 | 毒ガス医師証明書 | ¥5,500/通 | ||||||||||||||||||
| 生命保険障害診断書 | ¥5,500/通 | おむつ使用証明書 | ¥2,200/通 | ||||||||||||||||||
| 身体障害者診断書・意見書 | ¥5,500/通 | 支払証明書 | ¥2,200/通 | ||||||||||||||||||
| 特別障害者手当認定診断書 | ¥5,500/通 | 就労証明書 | ¥2,200/通 | ||||||||||||||||||
| 障害児福祉手当認定診断書 | ¥5,500/通 | 開示手数料 | ¥2,200/件 | ||||||||||||||||||
| 障害年金（更新・申請）診断書 | ¥5,500/通 | 死後処置 | ¥15,300/セット | ||||||||||||||||||
| 受診状況等証明書（障害年金請求用） | ¥2,200/通 | コピー代（カラーコピー代） | ￥10(￥50)/枚 | ||||||||||||||||||
| 精神障害者保健福祉手帳及び自立支援医療費兼用診断書兼意見書 | ¥5,500/通 | レントゲン画像コピー（CD-R） | ¥1,100/枚 | ||||||||||||||||||
| 重度障害者等日常生活用具等給付意見書 | ¥2,200/通 | ||||||||||||||||||||
５．検査・予防接種に係る費用
| 検 査 | 項 目 | 単 価 | 項 目 | 単 価 | ||||||||||||||||
| 健康診断（一般） | ¥12,000/回 | 麻しん抗体検査 | ¥4,300/回 | |||||||||||||||||
| 腰痛検査 | ¥2,100/回 | 風疹抗体検査 | ¥2,800/回 | |||||||||||||||||
| 検査食（入院外） | ¥2,000/食 | 水痘抗体検査 | ¥4,300/回 | |||||||||||||||||
| CBC | ¥2,100/回 | 肝炎（HCV抗体） | ¥3,200/回 | |||||||||||||||||
| 心電図 | ¥1,300/回 | 肝炎（HBS抗原） | ¥3,100/回 | |||||||||||||||||
| 胸部レントゲン | ¥2,100/回 | 尿検査 | ¥260/回 | |||||||||||||||||
| 梅毒検査 | ¥2,500/回 | 聴力検査 | ¥400/回 | |||||||||||||||||
| 便培養検査 | ¥3,900/回 | 血液型検査 | ¥2,700/回 | |||||||||||||||||
| 便潜血（定性法）検査 | ¥1,860/2回 | 流行性耳下腺炎 | ¥4,300/回 | |||||||||||||||||
| 腫瘍マーカー | ¥2,300/回 | 新型コロナ抗原検査 | ¥3,590/回 | |||||||||||||||||
| 肝炎訴訟における検査代 | ¥4,440/回 | 新型コロナ+インフルエンザ抗原検査 | ¥4,340/回 | |||||||||||||||||
| 生化学５～１０項目以上 | ¥3,100～¥4,800/回 | |||||||||||||||||||
| 上記検査に診察料2,910円と書類代2,200円が必要な場合があります | ||||||||||||||||||||
| 予防接種 | 風疹ワクチン | ¥6,600/回 | 破傷風ワクチン | ¥4,600/回 | ||||||||||||||||
| 風疹混合ワクチン | ¥9,000/回 | 帯状疱疹ワクチン | ¥20,000/回 | |||||||||||||||||
| 麻しんワクチン | ¥6,600/回 | インフルエンザワクチン(広域接種は各年度市町ごとの設定による) | ||||||||||||||||||
| 肺炎球菌ワクチン(ﾆｭｰﾓﾊﾞｯｸｽ) | ¥8,100/回 | インフルエンザワクチン（一般） | ¥3,000/回 | |||||||||||||||||
| 肺炎球菌ワクチン(ﾊﾞｸﾆｭﾊﾞﾝｽ) | ¥11,400/回 | インフルエンザワクチン（小児１回目） | ¥3,000/回 | |||||||||||||||||
| B型肝炎ワクチン | ¥6,000/回 | インフルエンザワクチン（小児２回目） | ¥2,500/回 | |||||||||||||||||
| おたふく風邪ワクチン | ¥6,600/回 | コロナワクチン(広域接種は各年度市町ごとの設定による) | ||||||||||||||||||
| 日本脳炎 | ¥7,100/回 | コロナワクチン（一般） | ¥15,600/回 | |||||||||||||||||
| 水痘ワクチン | ¥8,500/回 | |||||||||||||||||||
６．その他の費用
| 診察券(再交付) | ¥200/枚 | 貸出寝具(やむを得ず付添いをする場合に、付添者が求めた場合) | ¥170/日 | ||||||||||||||||||
| 電話代(公衆電話以外で当院の回線を使用した場合) | ¥100/回 | 宅配、郵送代（日本郵便㈱又は各種運送会社の料金表に準ずる） | |||||||||||||||||||